患者为治疗不孕至北京某某脑科医院行颅内肿瘤切除手术，术后昏迷直到去世未清醒，宋丽红律师代理患者家属起诉医院。本案历经5年的时间，经历一审、二审，在一审审理过程中更换了三位主审法官，院方代理人也更换了三次，二审又申请了鉴定人出庭，专家辅助人出庭，经过宋丽红律师的不懈努力，患者家属的积极配合，为当事人赢得了140余万元的赔偿。

本案涉及病历部分不能作为鉴定依据时对医院过错的认定。案件审理过程中，经当事人申请进行了笔迹鉴定，认定手术记录的手术者签名非本人所签。进行医疗过错鉴定时，该手术记录未鉴定依据，最终认定医院承担同等-主要的责任。法院综合认定医院承担80%的责任。案件审理过程可以说是跌宕起伏，经历的每一步都需要十分精准的法律判断，在笔迹鉴定时鉴定样本的确定，医疗过错鉴定时鉴定机构的选择，二审审理中鉴定人出庭及专家辅助人的合规性，每一步，宋丽红律师都严格按照法律、法规的规定，穷尽一切手段，尽最大可能维护当事人的合法权利，尤其在过错鉴定及庭审中，利用医学背景的优势，对医院存在的过错进行了详尽的分析，对鉴定人和专家辅助人提出质询，促使法院对医院的过错认定为80%，最终使患者家属获得了140余万元的赔偿。

案件情况：曹某于2014年7月23日至某某脑科医院住院治疗32日。诊断：颅咽管瘤。手术后出现昏迷，颅内出血，后曹某因抢救无效死亡。

【资料图】

笔迹鉴定：三原告对某某脑科医院提交的病历存在异议，称2014年8月5日手术记录中医生石某某的签字并非其本人所签。经其申请，法院委托北京京安拓普文书司法鉴定中心就某某脑科医院病历中2014年8月5日手术记录中手术者处石某某签名进行笔迹鉴定。鉴定意见：日期2014年8月5日首都医科大学第十一临床医学院北京某某脑科医院《手术记录》上落款“手术者”处签名字迹“石某某”与样本上石某某签名字迹不是同一人书写。

司法鉴定：某某脑科医院申请，法院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心就某某脑科医院对曹某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与曹某损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心于2018年9月17日作出公大司鉴[2018]临鉴字第061号司法鉴定意见书。内容如下：1.由于曹某有垂体功能的异常，在术前补充了激素，符合规范要求；患者在术后30分钟行颅脑CT检查发现额叶脑内有少量血肿，请示病区周忠清主任立即行急诊清除手术，手术记录显示清除血肿12毫升，探查右侧脑室内亦有少量血肿，约有3毫升，予以清除。出血源于皮层下血管，向深部扩张。颅咽管瘤属于疑难手术，手术视野狭窄，手术部位较深，难度大，且周围有很多重要结构如视神经交叉、下丘脑、垂体、颈内动脉、海绵窦等，术后出血是常见的并发症。术后出血及再次手术可能性事先已向家属交代，且发现及时，措施得当。上述诊疗行为符合诊疗常规。

2.2014年8月6日20时30分，被鉴定人曹某左胸部低于右胸，且有胸部皮下气肿。CT检查发现颅内弥漫性水肿，胸部呈双侧气胸。行闭式胸腔引流，术后左侧胸腔引流通畅。8月7日12时，在局麻下行气管切开术。上述诊疗行为符合诊疗常规。

3.2014年8月8日凌晨2时45分，被鉴定人曹某出现四肢屈曲，嘴角右偏，双眼向上凝视。自8月7日至今，癫痫发作两次，症状相同，中午12时10分，头颅CT考虑脑肿胀，脑疝。中午12时15分由于脑水肿加重，出现脑疝，急诊行颅内减压术及去骨瓣外减压术。手术记录：12时30分至14时44分，用时2小时14分。诊疗行为符合诊疗常规。

4．2014年8月6日下午13点50分许，曹某在有肢体活动时，无任何先兆突发心跳骤停，心电图示室颤，伴有呼吸停止双瞳孔散大，无对光反射。即给予心肺复苏成功。后出现了心肺复苏并发症，如肋骨骨折和气胸，对病情发展、演变、转归具有不利影响。其心脏骤停考虑为电解质紊乱、手术出血、下丘脑和垂体功能障碍以及颅压高、脑疝所致。上述诊疗行为基本符合诊疗常规，但其诊疗行为存在不足。

5．关于医疗方案及替代医疗方案的告知问题：本案颅咽管瘤的临床诊断具有临床病理学证据及临床医学影像、实验室相关检查结果支持，但医疗干预方法具有多样性。（1）治疗：全切除（根治性治疗）、选择性次全切除、囊肿穿刺减压后注入半量放射核素，做瘤内间位照射（适用于脑性或以囊性为主的肿瘤）、全切前先行瘤囊穿刺减压。（2）放射诊疗：外部分量照射治疗或立体定向放射，为手术的辅助治疗。术前应将病情及上述治疗方案、替代医疗方案、临床获益与风险等告知患方家属，便于患者家属知情选择。本案送检材料未见有关医疗方案及替代医疗方案的告知（手术知情的意见书内容不能替代）内容，不符合《侵权责任法》第七章第五十五条之精神，未履行相应告知义务。

6．曹某生前因闭经6年，清华大学玉泉医院医院MRI检查：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内鞍上可见团块状短T1，略长T2异常信号，信号欠均匀，视交叉及右侧额叶受压，注药后病灶呈高信号。诊断颅咽管瘤。于2014年8月5日在全麻下行冠切右额开颅病变切除术，术后病理：颅咽管瘤，诊断具有临床医学依据。但在本次鉴定听证会上，患方明确指出，2014年8月5日第一次手术记录中的术者签名问题，不能作为本次鉴定的依据。因此，对冠切右额开颅切除颅咽管瘤的手术过程、步骤、术中所见、术中出血及原因不能予以明确评价。

7．患者心肺复苏后曹某并发多种脏器的损害。如8月8日及9日出现急性左心衰，PICCO报告显示：SVRI：1520，CI：3.82，EVWJ：11（正常值3-7），说明其处于肺水肿状态，仍然输入大量液体。在朝阳医院专家会诊要求保持出入量的负平衡时，仍然在会诊后的几天内液体出入量为正平衡。且患者出现呼吸衰竭、肾脏衰竭、肝脏衰竭、脑损害、弥漫性血管内凝血及电解质、酸碱平衡紊乱时，临床未予以足够的注意和恰当的处置。上述诊疗行为不符合诊疗常规，医疗行为存在过错。

8．曹某心脏骤停后出现的多种脏器功能的衰竭，是导致曹某死亡的主要原因。某某脑科医院在处理多脏器损害的过程中，未适时请院内、外相关的科室会诊和进行危重病例和疑难病例讨论，诊疗行为不符合卫生行政部门有关核心医疗制度的规定要求，其诊疗行为存在医疗过错。

9．本案在患者住院期间，已产生纠纷并封存相关病历，在此情况下，患者死亡后未行尸体解剖，缺少法医病理学检验结果，对判断历次手术开颅情况及明确死因具有不利影响，本次鉴定对医患双方均有高度风险，需法庭查明未能对尸体解剖检验的原因及相关责任。

上述医疗行为过错与曹某死亡具有因果关系，从法医技术综合分析认为，因果关系原因力为同等——主要范围。鉴定意见：某某脑科医院在被鉴定人曹某的诊疗过程中，尤其是在心脏停搏后出现多脏器损害的处置中，不符合诊疗常规和卫生行政部门有关核心医疗制度的规定要求的行为，存在医疗过错，该过错与曹某的死亡具有因果关系，因果关系原因力为同等——主要范围。

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当事人意见：三原告认为某某脑科医院治疗中存在的过错与曹某死亡之间的因果关系应为完全责任。某某脑科医院对该鉴定不认可，称其医院诊疗行为并未存在不足，诊疗行为符合常规，已充分履行了告知义务，对曹某心肺复苏后处置正确，鉴定意见违反医学原则，认定事实错误，且前后矛盾。某某脑科医院另申请重新鉴定，因其申请不符合重新鉴定条件，故对其要求重新鉴定的申请法院未予准许。

法院判决：综合本案案情，法院认为某某脑科医院应当承担责任程度为主要责任，应承担的具体责任比例为80％。各项赔偿共计一百四十四万七千九百二十八元。

原告针对医院提交的证据的意见：某某脑科医院提交的证据1至证据4均是期刊杂志刊载文章，出版于2018年5月至2018年9月，证据5是2017年出版的，证据6至证据8是医学书籍，上述材料均在一审庭审结束前出版，并不是一审庭审结束后新发现的，不符合新证据的标准。曹某住院是发生在2014年7月至2014年8月，不应以2017年刊载的《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识（2017）》评判2014年发生的医疗行为。曹某是以月经不调为主诉就诊，无其他症状，手术后出现的一系列表现与自身所患颅咽管瘤无关，患者无恶性肿瘤的任何表现，故证据1与本案事实无关联性。证据2至证据4与本案无关联性，某某脑科医院的手术记录中，术者签名经鉴定并非石某某本人所签，该手术记录不能作为鉴定依据，公大鉴定中心无法对该手术的过程、步骤、术中所见予以明确评价，法院应推定某某脑科医院手术存在过错，因此，某某脑科医院所做上述颅咽管瘤手术难度大小与其是否有过错无关。证据5至证据8反而能够证明某某脑科医院的治疗是错误的，“维持血容量正常”是正确治疗的要求，但某某脑科医院没有维持血容量的正常，而是大量输入液体，造成曹某肺水肿、脑水肿及其他脏器的严重水肿，造成曹某机体功能严重受损最终导致死亡。此外，关于专家辅助人意见，石广志所从事专业为危重病医学，属于术后的医疗和管理，其专业范围不涉及手术问题，其对是否手术、怎么手术、手术告知等没有资格发表意见。石广志是天坛医院的医生，石某某原来也是天坛医院的医生，双方具有一定利害关系。关于液体出入量正负平衡的问题，如果按照专家辅助人的说法，曹某怎么治疗、怎么死亡都没有办法判断的，不可能怎么治疗都是正确的，在临床上取舍一定是有一个标准。心衰危及生命，而尿崩症可以采取其他治疗方式。曹某的肿瘤如果不手术治疗也不会造成死亡，曹某术后转归是医方手术造成的，所以后果应由某某脑科医院承担。综上，不认可证据1至证据8的证明目的，不认可专家辅助人意见。

最终二审维持一审判决。

宋丽红 中今律师事务所律师

中国政法大学研究生，本科毕业于中南大学湘雅医学院，从事临床工作9年，主治医师，目前律师执业13年。自2006年从中国政法大学毕业后，主要从事医疗领域的诉讼和非诉业务。代理数十起医疗纠纷案件，充分利用医学背景的优势为患者维权。宋丽红律师在金融、投资领域也涉猎较多，主要为医院、医药、医疗器械单位及投资公司、上市公司提供项目投、融资、尽职调查、交易结构设计的法律顾问服务。

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